Приложение
к Порядку
предоставления единовременных компенсационных выплат
медицинским работникам (врачам, фельдшерам,
а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских
здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных
амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики
(семейной медицины)), прибывшим (переехавшим) на работу
в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки,
либо поселки городского типа, либо города
с населением до 50 тыс. человек
Заместителю Председателя Правительства Ивановской области - директору Департамента здравоохранения Ивановской области ________________________________ от _____________________________ ________________________________ _______________________________, (указать полностью фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)) проживающего по адресу: _________________ _______________________________, | |||
заявление | |||
Прошу заключить со мной договор о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику (врачу, фельдшеру, а также акушерке и медицинской сестре фельдшерского здравпункта и фельдшерско-акушерского пункта, врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины)), прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тыс. человек Ивановской области (далее - договор). Единовременную компенсационную выплату, указанную в договоре, прошу перечислить на мой банковский счет, открытый в ______________________________ _________________________________________________________________________ (указать наименование кредитной организации) Получатель: ____________________________________________________________ (указать полностью фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)) Банковские реквизиты: ИНН: __________________________________________________________________ БИК: __________________________________________________________________ Корреспондентский счет: _________________________________________________ Лицевой счет: __________________________________________________________ Адрес филиала, в котором открыт мой счет: _________________________________ _________________________________________________________________________ (заполняется в случае открытия банковского счета в филиале кредитной организации) | |||
К настоящему заявлению прилагаю: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
"___" _________ 202__ г. | _______________ (подпись) | ||