СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ______________________________________________________________________,

паспорт серия _______ N ______ выдан "__" _______ г. _________________________,

(кем выдан)

зарегистрированная(ый) по адресу: _______________________________________, даю Комитету по управлению имуществом администрации городского округа "Город Чита"

(наименование оператора)

(ОГРН 1027501166483, ИНН 7536009390), зарегистрированному по адресу: 672020, Забайкальский край, город Чита, ул. Чайковского, 28 (далее - оператор), согласие на обработку своих персональных данных путем их предоставления.

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия ______ N ______ выдан "__" _______ г. ___________________________,

(кем выдан)

проживающий по адресу: ___________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании ______________

_________________________________________________________________________.

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Цель обработки персональных данных:

- предоставление муниципальной услуги "(наименование муниципальной услуги)".

Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата и место рождения;

- свидетельство о гражданстве (при необходимости);

- реквизиты документа, удостоверяющего личность;

- идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки его на учет, реквизиты свидетельства постановки на учет в налоговом органе;

- номер свидетельства обязательного пенсионного страхования, дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования;

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания;

- почтовый и электронный адреса;

- номера телефонов;

- фотографии.

Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора: отдел использования земель и аренды Комитета по управлению имуществом городского округа "Город Чита", г. Чита, ул. Чайковского, 28, тел. 32-56-42.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие:

Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться смешанным способом.

Даю согласие на передачу (предоставление) оператором моих данных: _____________

__________________________________________________________________________

(указать полное наименование юридического лица, фамилию, имя, отчество и адрес физического лица, на передачу которым дается согласие)

путем _____________________________________________________________________

(предоставления, допуска, предоставления)

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента его представления оператору до отзыва мною в любое время путем подачи оператору заявления в простой письменной форме.

____________________/_____________/

"__" _______ 20__ г.