Конкурсная заявка на соискание муниципального гранта для некоммерческих организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, государственными корпорациями (компаниями) и публично-правовыми компаниями, федеральных государственных учреждений Российской Федерации, не являющихся казенными учреждениями, и для юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений)
Регистрационный номер заявки | |
Дата регистрации |
Название проекта | ||
Направление проекта | ||
Наименование соискателя муниципального гранта (полное и сокращенное наименование организации) | ||
Руководитель (ФИО, должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты) | ||
Руководитель проекта (ФИО, должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты) | ||
Другие исполнители проекта (ФИО, должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты) при необходимости | ||
Сроки реализации проекта | дата начала | дата окончания |
Аннотация проекта | (не более 100 - 150 слов) | |
Запрашиваемые средства гранта | рублей | |
Размер собственных (заемных), спонсорских средств на реализацию проекта | рублей | |
Общий бюджет проекта (с учетом собственных (заемных), спонсорских средств) | рублей | |
1. Информация о соискателе муниципального гранта
Юридический/фактический адрес | |
Реквизиты: ИНН/Название учреждения банка/Номер расчетного счета/Корреспондентский счет/БИК/КПП | |
Основные виды деятельности | |
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона) |
2. Информация о проекте
Проблема, на решение которой направлен проект, ее актуальность, целевая аудитория проекта | |
Цель проекта | |
Задачи проекта | |
Ожидаемые результаты проекта |
3. Календарный план работ по реализации проекта (план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта)
N п/п | Наименование работ | Сроки исполнения | Ответственный |
4. Смета расходов по проекту (каждая статья расходов должна быть подробно обоснована в пояснениях к статьям и должна соотноситься с календарным планом, все затраты исчисляются в рублях)
Наименование статьи расходов | Пояснения к статье расходов | Запрашиваемые средства гранта | Вклад заявителя | Средства из других источников | Общие расходы |
5. Обязательства участника отбора по соблюдению условий предоставления гранта
5.1. Настоящим подтверждаю следующие сведения в отношении участника отбора по состоянию на дату подачи заявки:
5.1.1. Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.2. Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.3. Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.4. Не является получателем средств из бюджета городского округа Город "Город Южно-Сахалинск" на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные пунктом 1.6 Порядка | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.5. Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием" | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.6. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск" | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.7. Участник отбора, являющийся юридическим лицом, не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии (участником отбора), другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.8. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) участника отбора, являющегося юридическим лицом | ____________ (подпись участника отбора) |