Конкурсная заявка на соискание муниципального гранта для физических лиц и (или) индивидуальных предпринимателей
Регистрационный номер заявки | |
Дата регистрации |
Название проекта | ||
Направление проекта | ||
Фамилия, имя, отчество соискателя муниципального гранта | ||
Место жительства: | Место регистрации: | |
Фактическое место жительства: | ||
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | ||
Сроки реализации проекта | дата начала | дата окончания |
Аннотация проекта | (не более 100 - 150 слов) | |
Запрашиваемые средства гранта | рублей | |
Размер собственных (заемных), спонсорских средств на реализацию проекта | рублей | |
Общий бюджет проекта (с учетом собственных (заемных), спонсорских средств) | рублей | |
1. Информация о соискателе муниципального гранта
Дата и место рождения | |
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан) | |
ИНН заявителя | |
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя | |
Образование (учебное заведение, специальность) | |
Место основной работы (должность) | |
Банковские реквизиты: название учреждения банка, номер расчетного счета | |
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам | |
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона) |
2. Информация о проекте
Проблема, на решение которой направлен проект, ее актуальность, целевая аудитория проекта | |
Цель проекта | |
Задачи проекта | |
Ожидаемые результаты проекта |
3. Календарный план работ реализации проекта (план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта)
N п/п | Наименование работ | Сроки исполнения | Ответственный |
4. Смета расходов по проекту (каждая статья расходов должна быть подробно обоснована в пояснениях к статьям и должна соотноситься с календарным планом, все затраты исчисляются в рублях)
Наименование статьи расходов | Пояснение к статье расходов | Запрашиваемые средства гранта | Вклад заявителя | Средства из других источников | Общие расходы |
5. Обязательства участника отбора по соблюдению условий предоставления гранта
5.1. Настоящим подтверждаю следующие сведения в отношении участника отбора по состоянию на дату подачи заявки:
5.1.1. Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.2. Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.3. Не является получателем средств из бюджета городского округа Город "Город Южно-Сахалинск" на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные пунктом 1.6 Порядка | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.4. Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием" | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.5. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск" | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.6. Участник отбора, являющийся индивидуальным предпринимателем, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя | ____________ (подпись участника отбора) |
5.1.7. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированном индивидуальном предпринимателе - производителе товаров, работ, услуг, являющимся участником отбора | ____________ (подпись участника отбора) |