Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"
В ________________________________________
(наименование органа
местного самоуправления
__________________________________________
муниципального образования)
от _______________________________________
(для заявителя юридического лица -
полное наименование,
организационно-правовая форма,
сведения о государственной регистрации,
место нахождения,
контактная информация:
телефон, эл. почта;
для заявителя физического лица -
фамилия, имя, отчество (при наличии),
паспортные данные,
регистрация по месту жительства,
адрес фактического проживания,
телефон, эл. почта)
_________________________________________,
(для представителя
(законного представителя): фамилия, имя,
отчество (при наличии), паспортные данные,
регистрация по месту жительства,
адрес фактического проживания,
телефон, электронная почта)
действующего на основании
__________________________________________