Схема
с описанием местоположения дерева
Ближайший адресный ориентир: _____________________________________________.
Основания для вырубки: ___________________________________________________.
ЗАЯВИТЕЛЬ:
______________________________ __________________ _____________________
(личная подпись) (фамилия и инициалы)
"____" ___________ 20___ г.
М.П. (при наличии)