Приложение N 3
к Регламенту
РАЗОВЫЙ, ВРЕМЕННЫЙ ПРОПУСК N ____ | ОТРЫВНОЙ КОРЕШОК к разовому, временному пропуску N ________ | ||
на ___________________ | от ___________________ | ||
(дата) | (дата) | ||
время выдачи: ____________________ | время прохода в здание ______________ | ||
Фамилия: ________________________ | Фамилия: _________________________ | ||
Имя: ____________________________ | Имя: _____________________________ | ||
Отчество (при наличии): ______________ | Отчество (при наличии): ______________ | ||
К кому: ______________________________ | К кому: _____________________________ | ||
Вид документа: ______________________ | Вид документа: ______________________ | ||
Серия, номер документа: _______________ | Серия, номер документа: ______________ | ||
Подпись и Ф.И.О. выдавшего пропуск: ___ ____________________________________ | Подпись и Ф.И.О. выдавшего пропуск: __ ____________________________________ | ||
Убыл _______________ час. ________ мин. | Убыл ______________ час. ________ мин. | ||
Подпись ___________________________ | Подпись ___________________________ | ||
М.П. | М.П. | ||
Я, _______________________________, в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации города Мурманска на обработку моих персональных данных с целью осуществления пропускного режима в здании. Обработка персональных данных осуществляется с применением следующих основных способов: обработка, сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | |
"___" _________________ 2024 г. | |
______________________ ПОДПИСЬ |