О внесении изменений в приложение к постановлению администрации города Мурманска от 28.11.2011 N 2352 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача направлений на бесплатное посещение бани" (в ред. постановлений от 25.07.2012 N 1739, от 29.04.2013 N 936, от 02.06.2014 N 1648, от 21.08.2015 N 2298, от 19.01.2016 N 56, от 10.04.2018 N 995, от 21.03.2019 N 1027, от 14.10.2020 N 2351, от 01.08.2023 N 2781)

В комитет по социальной поддержке, взаимодействию с общественными организациями и делам молодежи администрации города Мурманска

от __________________________________

фамилия, имя, отчество

____________________________________,

проживающего по адресу: ______________

____________________________________,

телефон: ____________________________

паспорт: ____________________________

серия, номер

когда и кем выдан паспорт

СНИЛС: ______-______-_______ _______

Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде ________

_________________________________________________________________________.

Являюсь _________________________________________________________________.

(указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи

Ф.И.О., степень родства

Дата рождения

СНИЛС

Род занятий

Доход семьи ______________________________________________________________.

(зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные ___________________________________________________.

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ______________________________

На счет N ________________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на) на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки.

дата

подпись

Заявление N ___ принято "___" __________ 20__ г. специалистом _________________

Согласен с вводом моих персональных данных в электронную базу данных администрации города Мурманска, размещением в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" и использованием их в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (статьи 5, 6, 9, 13).

________________________/_________________________/_______________________/

дата

подпись

расшифровка подписи