О некоторых вопросах выпуска, выдачи и обслуживания электронных средств оплаты проезда на территории города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения

____________________,

(число, месяц, год)

пол _________,

сведения о гражданстве: ____________________________________________________.

(гражданство РФ, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

Место рождения: ________________________________________________________.

     (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

Адрес места регистрации: _________________________________________________

     (республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________________.

(почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания (в том числе адрес для направления корреспонденции): _________________________________________________________

(республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________________.

(почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Документ, удостоверяющий личность: _____________ серия ______ N _________, выдан "___" ________ _____ года _____________________________________________.

     (когда, кем выдан, код подразделения)

Телефон мобильный (контактный): _________________________________________.

Телефон домашний: ______________________________________________________.

(при наличии)

Электронная почта: ___________________________________@_________________.

(при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о наличии права на получение мер социальной поддержки: __________________________________________________________________________.

(льготная категория с правом на бесплатный проезд, срок действия льготы (для бесплатного проезда в общественном транспорте))

Причина подачи заявления: ________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о представителе заявителя: _______________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

__________________________________________________________________________,

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________________.

(контактные данные представителя (почтовый индекс, адрес места жительства (регистрации), контактный телефон))

Выражаю свое согласие:

- на открытие на мое имя карточного счета и выпуск социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка (далее - Банк) и прилагаю копию документа, подтверждающего факт оплаты (при установлении соответствующего тарифа банком)

__________________________________________________________________________

(наименование банка-эмитента, выбранного заявителем)

______________________/

(подпись заявителя/представителя)

___________________________________________________

(фамилия, инициалы)

- на перевод на счет моего социального персонифицированного электронного средства оплаты проезда (далее - ЭСОП) с банковским приложением банка адресного возмещения денежных средств за льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг и взноса на капитальный ремонт, а также других мер социальной поддержки, предоставляемых в денежном выражении (далее - социальные выплаты), в соответствии с действующим законодательством;

______________________/

(подпись заявителя/представителя)

___________________________________________________

(фамилия, инициалы)

- на выпуск социального персонифицированного ЭСОП с транспортным приложением;

______________________/

(подпись заявителя/представителя)

___________________________________________________

(фамилия, инициалы)

- на привязку социального неперсонифицированного ЭСОП заявителя к учетной записи льготника в автоматизированной системе учета и оплаты проезда (далее - АСУОП).

______________________/

(подпись заявителя/представителя)

___________________________________________________

(фамилия, инициалы)

Во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я проинформирован(а), ознакомлен(а) и уведомлен(а) об условиях обработки персональных данных. Даю свое согласие Департаменту труда и социальной защиты населения города Севастополя (юридический адрес: 299053, г. Севастополь, ул. Руднева, д. 40), Государственному автономному учреждению "Цифровой Севастополь - многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в городе Севастополе" (юридический адрес: 299009, г. Севастополь, ул. Вокзальная, д. 10) на фотографирование и использование моей фотографии, на обработку (как с использованием средств автоматизации, так и без их использования) моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, в следующих целях:

- привязки социального неперсонифицированного ЭСОП заявителя к учетной записи льготника в АСУОП;

- выпуска, выдачи, обслуживания социального персонифицированного ЭСОП;

- перевода на счет социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка социальных выплат (только при выборе заявителя о выпуске социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка).

Персональные данные могут передаваться на обработку ООО "ЕГКС" (юридический адрес: 299053, г. Севастополь, ул. Руднева, д. 41, офис н-13), банку и третьим лицам, привлеченным банком в целях выпуска социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка, персональные данные могут передаваться на обработку только при подаче заявления о выпуске социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует с момента его подписания до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия, если иное не предусмотрено федеральными законами.

______________________/

(подпись заявителя/представителя)

___________________________________________________

(фамилия, инициалы)

ЭСОП, изготовленное на основании данного заявления, прошу направить: __________________________________________________________________________.

(указываются наименование пункта выдачи карт и его адрес)

Достоверность представленных сведений подтверждаю. О запрете на передачу карты другому лицу предупрежден(а).

______________________/

(подпись заявителя/представителя)

___________________________________________________

(фамилия, инициалы)

"___" __________ 20___ г.

______________________/

(подпись лица, принявшего заявление)

___________________________________________________

(фамилия, инициалы)

"___" __________ 20___ г.