О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 15.08.2016 N 366 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Установление опеки в отношении совершеннолетних недееспособных лиц, попечительства в отношении ограниченно дееспособных лиц, патронажа над совершеннолетними дееспособными лицами, освобождение опекуна совершеннолетнего недееспособного лица, попечителя ограниченно дееспособного лица, помощника совершеннолетнего дееспособного лица от исполнения своих обязанностей"

В Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя

от гражданина(ки) ________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу _______________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

паспорт: серия _______ N ____________, выдан

место рождения: __________________________,

дата рождения: ___________________________,

телефон __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина, выразившего желание стать помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина

Прошу назначить меня помощником в отношении

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Подтверждаю, что не являюсь работником организации, осуществляющей социальное обслуживание гражданина, нуждающегося в патронаже.

О необходимости информирования органов опеки и попечительства о перемене своего места жительства, о перемене места жительства лица, находящегося под патронажем, об ухудшении состояния здоровья подопечного, заключении с подопечным договора поручения, договора доверительного управления имуществом и иного договора, а также о представлении в органы опеки и попечительства копии заключенного с подопечным договора поручения, договора доверительного управления имуществом или иного договора ознакомлен.

__________________

(подпись)

___________________

(дата)

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________

(подпись)

___________________

(дата)

Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства

______________

(должность)

___________

(подпись)

______________________

(расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано: "__" __________ 20__ г. N _____________