Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Установление опеки
в отношении совершеннолетних недееспособных лиц,
попечительства в отношении ограниченно дееспособных лиц,
патронажа над совершеннолетними дееспособными лицами,
освобождение опекуна совершеннолетнего недееспособного лица,
попечителя ограниченно дееспособного лица, помощника
совершеннолетнего дееспособного лица
от исполнения своих обязанностей"
(в редакции приказа
Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 16.05.2024 N 195)
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ, МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА, КОТОРЫЙ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ НЕ МОЖЕТ САМОСТОЯТЕЛЬНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ И ЗАЩИЩАТЬ СВОИ ПРАВА И ИСПОЛНЯТЬ ОБЯЗАННОСТИ, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В УСТАНОВЛЕНИИ ПАТРОНАЖА | |||
Дата обследования "__" _________ 20__ г. | |||
Проводилось обследование условий жизни | ____________________________________ фамилия, имя, отчество, | ||
__________________________________________________________________________ дата рождения совершеннолетнего дееспособного гражданина, __________________________________________________________________________ нуждающегося в установлении патронажа | |||
Место фактического проживания совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждающегося в установлении патронажа, __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||
Состояние здоровья | ________________________________________________________ общая визуальная оценка, наличие особых потребностей | ||
__________________________________________________________________________ в медицинском обслуживании, наличие физических недостатков Внешний вид ______________________________________________________________ в т.ч. соблюдение норм личной гигиены __________________________________________________________________________ и способность в их самостоятельном обеспечении Социальная адаптация ______________________________________________________ наличие навыков самообслуживания __________________________________________________________________________ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями Обеспечение безопасности __________________________________________________ наличие обстоятельств, создающих __________________________________________________________________________ риск нанесения вреда здоровью и жизни дееспособного гражданина Основные источники дохода _________________________________________________ пенсия, пособия и иные социальные выплаты, __________________________________________________________________________ достаточность дохода для обеспечения основных потребностей | |||
Жилая площадь, на которой проживает | ______________________________________, фамилия, имя, отчество | ||
составляет _____________ кв. м, состоит из __________________ комнат. __________________________________________________________________________ дом кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; __________________________________________________________________________ комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр. __________________________________________________________________________ Благоустройство жилой площади: __________________________________________________________________________ водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ нужное указать На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически): | |||
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | Степень участия совместно проживающих лиц в обеспечении помощи |
Дополнительные данные обследования ________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение по итогам обследования __________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||||
Члены комиссии: | ||||
Ф.И.О. _____________________ должность ___________________ подпись _________ Ф.И.О. _____________________ должность ___________________ подпись _________ | ||||
Руководитель | ______________________ наименование | |||
__________________________________ органа опеки и попечительства | ||||
__________________________________ города Севастополя | _____________ подпись | ___________________ инициалы, фамилия | ||
М.П. | ||||
С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен, экземпляр акта <1> получил. | ||||
"___" __________ 20__ г. | _____________ подпись | ___________________ инициалы, фамилия | ||
________________
<1> Акт оформляется в двух экземплярах, один из которых направляется (выдается) дееспособному гражданину, нуждающемуся в установлении патронажа, второй хранится в управлении.