Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Установление опеки
в отношении совершеннолетних недееспособных лиц,
попечительства в отношении ограниченно дееспособных лиц,
патронажа над совершеннолетними дееспособными лицами,
освобождение опекуна совершеннолетнего недееспособного лица,
попечителя ограниченно дееспособного лица, помощника
совершеннолетнего дееспособного лица"
(в редакции приказа
Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 16.05.2024 N 195)
В Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя от гражданина(ки) ________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу _______________, зарегистрированного(ой) по месту жительства, паспорт: серия _______ N ____________, выдан, место рождения: __________________________, дата рождения: ___________________________, телефон __________________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОМОЩНИКА В ОТНОШЕНИИ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА | ||||
Прошу установить в отношении меня патронаж со стороны __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) место рождения: ___________________________________________________________, дата рождения: ____________________________________________________________, в связи с тем, что я по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждаюсь в посторонней помощи и уходе. Права и обязанности гражданина, в отношении которого установлен патронаж, предусмотренные действующим законодательством, мне разъяснены и понятны. | ||||
__________________ (подпись) | ___________________ (дата) | |||
Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | ||||
__________________ (подпись) | ___________________ (дата) | |||
Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства | ||||
______________ (должность) | ___________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) | ||
Заявление зарегистрировано: "__" __________ 20__ г. N _____________ | ||||