Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Установление опеки
в отношении совершеннолетних недееспособных лиц,
попечительства в отношении ограниченно дееспособных лиц,
патронажа над совершеннолетними дееспособными лицами,
освобождение опекуна совершеннолетнего недееспособного лица,
попечителя ограниченно дееспособного лица, помощника
совершеннолетнего дееспособного лица
от исполнения своих обязанностей"
(в редакции приказа
Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 16.05.2024 N 195)
АКТ ПРОВЕРКИ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА, НАХОДЯЩЕГОСЯ ПОД ПАТРОНАЖЕМ, СОБЛЮДЕНИЯ ЕГО ИМУЩЕСТВЕННЫХ И ЛИЧНЫХ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ | ||
Дата проверки "__" _________ 20__ г. | ||
1. Сведения о совершеннолетнем дееспособном гражданине, находящемся под патронажем: Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Инвалидность _____________________________________________________________ группа, дата освидетельствования Домашний адрес, телефон ___________________________________________________ адрес фактического проживания 2. Сведения о помощнике: Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Степень родства по отношению к дееспособному гражданину _____________________ Дата назначения помощником ________________________________________________ 3. Условия проживания _____________________________________________________ проживает отдельно, совместно с помощником; __________________________________________________________________________ санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения; __________________________________________________________________________ наличие необходимой мебели, телевизора, приспособлений для передвижения и т.д. __________________________________________________________________________ 4. Состояние здоровья дееспособного гражданина _______________________________ __________________________________________________________________________ виды оказанной медицинской помощи, какие проблемы в состоянии здоровья __________________________________________________________________________ дееспособного гражданина беспокоят помощника; профилактические мероприятия, __________________________________________________________________________ проводимые по поддержанию здоровья дееспособного гражданина и т.д. __________________________________________________________________________ 5. Характер взаимоотношений помощника с дееспособным гражданином, обеспечение ухода за ним _______________________________________________________________ ссоры, разногласия, __________________________________________________________________________ питание, приобретение одежды, обуви, лекарственных средств, __________________________________________________________________________ предметов гигиены; прогулки, отдых и т.д. 6. Соблюдение условий договора _____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 7. Заключение по итогам обследования ________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ выводы комиссии о выполнении обязанностей помощника | ||
Члены комиссии: | ||
Ф.И.О. _____________________ должность ___________________ подпись _________ Ф.И.О. _____________________ должность ___________________ подпись _________ | ||
Помощник: | _____________ подпись | ____________________ инициалы, фамилия |
Дееспособный гражданин: | _____________ подпись | ____________________ инициалы, фамилия |
С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен, экземпляр акта <1> получил. | ||
"___" _____________ 20___ г. | _____________ подпись | ____________________ инициалы, фамилия |
________________
<1> Акт оформляется в трех экземплярах, по одному из которых направляются (выдаются) помощнику и дееспособному гражданину, находящемуся под патронажем, третий хранится в управлении.