В государственное казенное учреждение
Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной
защиты населения"
Заявление о назначении (продлении выплаты)
ежемесячного пособия на ребенка
В соответствии со статьей 15 закона Ненецкого автономного округа
от 20.12.2013 N 121-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного округа" прошу
назначить/продлить выплату ежемесячного пособия на ребенка (детей):
1. Сведения о заявителе | ||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||
Фамилия | ||
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
СНИЛС | ||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты <1>) | ||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | ||
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания) | ||
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)) | ||
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака <2> | ||
(номер записи акта) | ||
(дата составления записи акта) | ||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | ||
Запись акта о расторжении (заключении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <3> | ||
(номер записи акта) | ||
(дата составления записи акта) | ||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | ||
(Ф.И.О. умершего) | ||
(дата смерти) | ||
Запись акта о смерти супруга (супруги) была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
Место работы <4> (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются сотрудниками силовых структур) | ||
ИНН работодателя (налогового агента) <5> | ||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <6> | ||
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | ||
2. Сведения о супруге заявителя | ||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||
Фамилия | ||
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
СНИЛС | ||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | ||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | ||
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания) | ||
Место работы <4> (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются сотрудниками силовых структур) | ||
ИНН работодателя (налогового агента) <5> | ||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <6> | ||
3. Сведения о детях заявителя <7> | ||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||
Фамилия | ||
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
СНИЛС | ||
Реквизиты записи акта о рождении | ||
(номер записи акта) | ||
(дата составления записи акта) | ||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | ||
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | ||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | ||
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания) | ||
Заявитель является для ребенка | Родителем / иным законным представителем (нужное подчеркнуть) | |
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <8> | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
Прошу назначить ежемесячное пособие на этого ребенка | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) <9> | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
Проходит военную службу по призыву | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) | |
4. Сведения о представителе (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть) | ||
Фамилия | ||
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | ||
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания) | ||
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | ||
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о заявителе или членах его семьи является верным на момент подачи заявления | ||
Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы | ||
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой или попечительством). | ||
Члены вашей семьи находятся в розыске, применена мера пресечения в виде заключения под стражу, отбывают наказание в местах лишения свободы | ||
Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими | ||
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда. | ||
Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 г. N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите военную службу в настоящее время | ||
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о заявителе или членах его семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <10> | ||
Вы или члены вашей семьи получали алименты <11> | ||
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации. | ||
Вы или члены вашей семьи младше 23 лет обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) и не получали стипендию. | ||
Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям. | ||
Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву. | ||
Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку. | ||
Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей. | ||
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности Российской Федерации, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью. | ||
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности Российской Федерации, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента РФ, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью. | ||
7. Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка (детей):
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
┌═‰
└═… Через кредитную организацию:
наименование кредитной __________________________________________________
организации (указывается полное наименование кредитной
организации)
Банковский Идентификационный Код (БИК) ____________________________________
номер счета заявителя ____________________________________
(указывается номер счета получателя)
┌═‰
└═… Через организацию почтовой связи:
___________________________________________________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
8. К заявлению прилагаю документы:
N п/п | Наименование документа |