В государственное казенное учреждение
Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной защиты населения"
Заявление об изменении способа доставки
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан, код подразделения | |||
Дата рождения | |||
2. Представитель (доверенное лицо)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан, код подразделения | |||
3. Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка (детей):
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
┌═‰
└═… Через кредитную организацию: