О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

о предоставлении муниципальной услуги

Начальнику отдела образования по

(указать внутригородской округ города Краснодара)

внутригородскому округу города Краснодара

(Ф.И.О., адрес, телефон заявителя)

заявление.

Прошу предоставить место в образовательной организации для моего ребенка <*>,

.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

состоящего(ей) на учете для определения в образовательную организацию с

.

(дата постановки на учет)

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка <*>:

(населенный пункт, округ (район)

.

(улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)

Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении

ребенка <*>

.

(серия, номер)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных

представителей) ребенка <*> <**>

.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка <*> <**>:

(серия, номер, кем и когда выдан)

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

(серия, номер, кем и когда выдан)

Посещает образовательную организацию N

.

Предпочитаемые образовательные организации N <*>

.

Желаемая дата приема на обучение <*>

.

Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий

граждан и их семей:

.

Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных

представителей) ребенка

.

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской

Федерации, в том числе русского языка как родного языка:

.

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации инвалида (при наличии):

.

Направленность дошкольной группы:

общеразвивающей направленности

компенсирующей направленности

оздоровительной направленности

комбинированной направленности

Режим пребывания ребенка:

полный день

круглосуточное пребывание

кратковременное пребывание

Дополнительно (особые жизненные ситуации)

.

Сведения о полнородных или неполнородных братьях и (или) сестрах, обучающихся в муниципальной образовательной организации, выбранной родителем (законным представителем) для приема ребенка, его родители (законные представители) дополнительно в заявлении для направления указывают фамилию(ии), имя (имена), отчество(а) (последнее - при наличии) полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер:

(фамилия, имя, отчество брата или сестры)

(фамилия, имя, отчество брата или сестры)

С электронной обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна).

Дата

Подпись

--------------------------------

<*> поля, обязательные для заполнения.

<**> автоматически заполняются данные из профиля пользователя ЕСИА.