"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Постановка на учет и
направление детей в муниципальные
образовательные организации,
реализующие образовательные
программы дошкольного образования,
расположенные на территории
муниципального образования
город Краснодар"
ФОРМА заявления о постановке на учет ребенка, нуждающегося в определении в образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования | ||
В отдел образования по | ||
(указать внутригородской округ города Краснодара) | ||
внутригородскому округу города Краснодара департамента образования администрации муниципального образования город Краснодар | ||
(Ф.И.О. заявителя) | ||
(адрес, телефон заявителя) | ||
заявление. | ||
Прошу поставить моего ребенка на учет для определения в муниципальную образовательную организацию, реализующую программу дошкольного образования или организацию, осуществляющую присмотр и уход (нужное подчеркнуть). Сведения о ребенке: | ||
Ф.И.О. (полностью) * | |
День, месяц, год рождения ребенка <*> | |
Желаемая дошкольная организация <*> | |
Желаемая дата приема на обучение <*> | |
Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ребенка (серия, номер) <*> | |
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) | |
Место фактического проживания (населенный пункт, округ (район), улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры) <*> |
Сведения об одном из родителей (законном представителе) ребенка <*>: |
Ф.И.О. (полностью) <*> <**> | |
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) <*> <**> | |
Адрес фактического проживания (населенный пункт, округ (район), улица, номер дома, номер корпуса, номер квартиры) <*> | |
Контактный телефон <*> | |
Адрес электронной почты | |
Вид льготы (наименование документа, дата выдачи, номер, серия) | |
Дополнительно |
Сведения о полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных) детях, опекунами (попечителями) которых являются родители (законные представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка, обучающихся в образовательной организации: | |
(фамилия, имя, отчество брата или сестры) | |
Выдать уведомление: | |
по электронной почте (поставить любой знак в квадрате) | |
по телефону, посредством автоматизированной отправки сообщения (поставить любой знак в квадрате) | |
лично в МФЦ (в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги через МФЦ) (поставить любой знак в квадрате) | |
лично в уполномоченном органе (в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги через ФГИС "ЕПГМУ") (поставить любой знак в квадрате) | |
ДА | с электронной обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) |
Дата | Подпись | |||
-------------------------------- <*> поля, обязательные для заполнения. <**> автоматически заполняются данные из профиля пользователя ЕСИА. | ||||
".
Директор департамента образования
администрации муниципального
образования город Краснодар
А.В.ЗВЯГИНЦЕВ