форма заявления
об исправлении технической(-их) ошибки(-ок)
В министерство градостроительства и архитектуры
Тамбовской области
Заявление
об исправлении технической(-их) ошибки(-ок)
Личные данные заявителя (от физического лица либо индивидуального предпринимателя) | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Паспортные данные (от физического лица либо индивидуального предпринимателя) | |
Вид документа, удостоверяющего личность | |
Серия документа, удостоверяющего личность | |
Номер документа, удостоверяющего личность | |
Код подразделения | |
Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Адрес регистрации/фактического проживания | |
ИНН (в случае подачи заявления от индивидуального предпринимателя) | |
Данные заявителя (от юридического лица) | |
Полное наименование | |
ОГРН | |
ИНН | |
Место нахождения | |
Данные заявителя (от иностранного юридического лица) | |
Полное наименование | |
Место нахождения | |
Личные данные представителя заявителя | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Дата рождения | |
Паспортные данные представителя заявителя | |
Вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя | |
Серия документа, удостоверяющего личность | |
Номер документа, удостоверяющего личность | |
Код подразделения | |
Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Адрес регистрации/фактического проживания | |
Контактные данные заявителя/представителя заявителя | |
Телефон | |
Адрес электронной почты | |
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя | |
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | |
Сведения, подлежащие изменению/исправлению | |
Сведения в разбивке по ранее выбранному блоку (заполняется в случае подаче заявления через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)") | |
Сведения о ранее предоставленном разрешении на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства | |
Перечень прилагаемых документов:
Дата подачи заявления ____________.
Подпись заявителя ________________.