О внесении изменений в отдельные нормативные правовые акты министерства труда, занятости и миграционной политики Самарской области

Форма

Заявление

гражданина о предоставлении государственной услуги по содействию в поиске подходящей работы

1. Цель обращения (выбрать значение)

Я ищу работу и не претендую на признание безработным

Я ищу работу и претендую на признание безработным

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) <1>

3. Дата рождения <1>

4. Возраст <1>

     (полных лет)

5. Пол <1>

6. Гражданство <1>

7. Сведения о документе, удостоверяющем личность <1>:

наименование документа

серия

номер

дата выдачи "__" ______ 20__ г.

кем выдан

8. ИНН <1>

9. СНИЛС <1>

10. Адрес (выбрать значение) <2>:

регистрации по месту жительства

регистрации по месту пребывания

10.1. субъект Российской Федерации

10.2. район, населенный пункт

10.3. улица

10.4. дом, корпус, строение

10.5. квартира

11. Контактные данные:

11.1. телефон

11.2. адрес электронной почты

12. Место получения государственной услуги:

12.1. субъект Российской Федерации

12.2. центр занятости населения

13. Желаемые субъекты Российской Федерации для осуществления поиска работы:

14. Социальный статус:

14.1. для гражданина, претендующего на признание безработным (выбрать значения):

предпенсионер <3>

инвалид

ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

опекун ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства

освобожден из учреждения, исполняющего наказание в виде лишения свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения

беженец/вынужденный переселенец

уволен с военной службы

член семьи гражданина, уволенного с военной службы

одинокий/многодетный родитель (опекун, попечитель), воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов

гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие чернобыльской/другой радиационной аварии или катастрофы

гражданин в возрасте от 18 до 25 лет, имеющий среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущий работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

ни один из вышеперечисленных

14.2. для гражданина, не претендующего на признание безработным (выбрать значения):

работаю, но желаю сменить работу/найти дополнительную работу

обучаюсь по очной форме обучения

предпенсионер <3>

инвалид

ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

опекун ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства

пенсионер

нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет

несовершеннолетний в возрасте от 14 до 18 лет

освобожден из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения

беженец/вынужденный переселенец

уволен с военной службы

член семьи гражданина, уволенного с военной службы

одинокий/многодетный родитель (опекун, попечитель), воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов

гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие чернобыльской/другой радиационной аварии или катастрофы

гражданин в возрасте от 18 до 25 лет, имеющий среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущий работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

ни один из вышеперечисленных

15. Принадлежность к категориям граждан, которые не могут быть признаны безработными (указывается статус на дату подачи заявления) <4>, <5>:

15.1. являюсь несовершеннолетним, не достигшим 16-летнего возраста:

да

нет

15.2. являюсь пенсионером, которому назначена страховая пенсия по старости (в том числе досрочно)/пенсия по предложению органа службы занятости/пенсия по старости или за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению:

да

нет

15.3. осужден (осуждена) по решению суда к исправительным либо принудительным работам/к наказанию в виде лишения свободы, назначенному не условно:

да

нет

15.4. работаю по трудовому договору/прохожу государственную или муниципальную службу/имею иную оплачиваемую работу (службу) <6>:

да

нет

15.5. зарегистрирован (зарегистрирована) в качестве индивидуального предпринимателя/нотариуса, занимающегося частной практикой/адвоката/иного лица, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию:

да

нет

15.6. занят (занята) ведением личного подсобного хозяйства/осуществлением традиционной хозяйственной деятельности/занимаюсь промыслами (народными художественными промыслами, традиционными промыслами коренных малочисленных народов Российской Федерации) и реализую продукцию по договорам:

да

нет

15.7. выполняю работу по договору (договорам) гражданско-правового характера, предметом которого (которых) являются выполнение работ и (или) оказание услуг/выполняю работу по договору (договорам) авторского заказа:

да

нет

15.8. избран (избрана) (назначен (назначена) или утвержден (утверждена) на оплачиваемую должность:

да

нет

15.9. прохожу военную службу по призыву/альтернативную гражданскую службу/пребываю в добровольческом формировании, предусмотренном Федеральным законом от 31 мая 1996 г. N 61-ФЗ "Об обороне":

да

нет

15.10. временно отсутствую на рабочем месте в связи с временной нетрудоспособностью/отпуском/прохождением профессионального обучения, получением профессионального образования или дополнительного профессионального образования/приостановкой производства, вызванной забастовкой/призывом на военные сборы/привлечением к мероприятиям, связанным с подготовкой к военной службе (альтернативной гражданской службе)/исполнением других государственных или общественных обязанностей/иными уважительными причинами:

да

нет

15.11. являюсь участником (членом) корпоративной коммерческой организации:

да

нет

15.12. являюсь членом крестьянского (фермерского) хозяйства:

да

нет

15.13. обучаюсь по очной форме обучения в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

да

нет

15.14. являюсь неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход за инвалидом I группы/ребенком-инвалидом/престарелым, нуждающимся в соответствии с медицинским заключением в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет:

да

нет

15.15. являюсь приемным родителем/создал приемную семью для граждан пожилого возраста и инвалидов:

да

нет

15.16. являюсь плательщиком налога на профессиональный доход:

да

нет

16. Способ получения пособия по безработице (выбрать значение) <7>:

на счет в банке

наименование банка получателя

номер карты национальной платежной системы "Мир"

БИК банка получателя

ИНН банка получателя

счет получателя

корреспондентский счет банка получателя

почтовым переводом по адресу:

17. Подтверждение данных:

Я предупрежден (предупреждена), что в случае, если предоставленные данные окажутся ложными, я могу быть привлечен (привлечена) к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я согласен/согласна на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения.

Я согласен/согласна на передачу моих персональных данных третьим лицам в целях предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения.

Я предупрежден (предупреждена), что в случае представления документов, содержащих заведомо ложные сведения об отсутствии работы и заработка и (или) другие недостоверные сведения, необходимых для признания безработным, центром занятости населения мне будет отказано в постановке на регистрационный учет в качестве безработного, повторное обращение для решения вопроса о признании меня безработным будет возможно через один месяц со дня отказа <8>.

Я предупрежден (предупреждена), что в случае снятия с регистрационного учета в связи с отказом от содействия органа службы занятости в поиске подходящей работы повторное обращение для решения вопроса о признании меня безработным будет возможно через один месяц со дня отказа.

Я предупрежден (предупреждена), что в случае получения пособия по безработице обманным путем (в том числе при предоставлении недостоверных сведений) центр занятости населения имеет право взыскивать незаконно полученные денежные средства в судебном порядке, а соответствующие материалы будут переданы в правоохранительные органы <8>.

Я подтверждаю, что ознакомился/ознакомилась с положениями законодательства о занятости населения.