Заявление-обязательство
о назначении (перерасчете размера) компенсации
(возобновлении выплаты компенсации)
В _______________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
Заявитель _______________________
Представитель ___________________
N ________ от __________________.
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
СНИЛС ________________________________________________________________.
Тел. _________________________________________________________________.
Адрес электронной почты: _____________________________________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Саратовской
области:
__________________________________________________________________________.
Адрес регистрации по месту пребывания на территории Саратовской области
(в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории
Саратовской области): _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о представителе
Вид представителя ____________________________________________________.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________.
СНИЛС ________________________________________________________________.
Тел. _________________________________________________________________.
Адрес электронной почты: _____________________________________________.