"Приложение N 1
к Положению
ЗАЯВКА СО НКО на участие в конкурсе на предоставление субсидий на реализацию мероприятий в сфере культуры и искусства | ||||
(указать одно направление реализации проекта согласно пункту 1.7 раздела I Положения) | ||||
1. | Полное наименование организации | |||
2. | Сокращенное наименование организации | |||
3. | Юридический и почтовый адрес организации | |||
4. | Телефон/факс организации | |||
5. | Сайт/страница в сети "Интернет" (при наличии) | |||
6. | Адрес электронной почты (при наличии) | |||
7. | Наименование должности руководителя организации | |||
8. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации | |||
9. | Свидетельство о государственной регистрации организации в Министерстве юстиции Российской Федерации (N ОГРН, дата) | |||
10. | Реквизиты организации (наименование банка, расчетный счет, ИНН, БИК, ОКОНХ, ОКПО, ОКАТО, КПП, КБК) | |||
11. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ответственного за реализацию мероприятия/контактный телефон для связи/адрес электронной почты | |||
Информация о мероприятии в сфере культуры и искусства, для которого запрашиваются субсидии | ||||
12. | Название мероприятия | |||
13. | Сроки реализации мероприятий для осуществления, которых запрашиваются субсидии | |||
14. | Общая сумма планируемых расходов на реализацию мероприятий | |||
15. | Запрашиваемый размер субсидии | |||
16. | Предполагаемая сумма привлечения внебюджетных средств | |||
17. | Являлась ли ранее организация Победителем Конкурсов за счет средств любых источников финансирования ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | Наименование проекта/мероприятия | Дата реализации | Сумма гранта/субсидии и источник финансирования |
Если ДА, то указать название проекта/мероприятия, дату реализации, сумму гранта/субсидии, источник финансирования (за период 20__ - 20__ гг.) | ||||
ОПИСАНИЕ МЕРОПРИЯТИЯ | ||||
Ожидаемые конечные результаты мероприятия (достижение поставленных целей и задач, значимых показателей) | ||||
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю. С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на обработку организаторами конкурса и привлеченными ими третьими лицами моих персональных данных, представленных мной в составе заявки на участие в конкурсе. Обработка персональных данных участника отбора осуществляется в целях содействия проведению конкурса. Перечень персональных данных, передаваемых на обработку: - фамилия, имя, отчество; - контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий); - адрес электронной почты; Участник отбора дает согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, публикацию (размещение) на едином портале бюджетной системы Российской Федерации, в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с конкурсом, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством Российской Федерации. В случае поддержки заявки на реализацию мероприятия в сфере культуры и искусства, по итогам решения конкурсной комиссии, даю согласие на проведение проверки соблюдения условий и порядка предоставления субсидии Управлением культуры администрации МО ГО "Сыктывкар" и органами муниципального финансового контроля в соответствии со статьей 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации. Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано участником отбора в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением участником отбора. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержание действий по обработке персональных данных, необходимость их выполнения мне понятны. | ||||
_____________________________________ (наименование должности руководителя организации) | ____________ (подпись) | ___________________ (фамилия, инициалы) | ||
"___" ________ 20__ г. | м.п. | |||