N запроса | |||||
Орган обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (юридического лица) | |||||
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | |||||
Организационно-правовая форма юридического лица | |||||
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица | |||||
ОГРН | |||||
Юридический адрес | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Почтовый адрес | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального строительства (нужное
подчеркнуть)
1. Сведения о земельном участке:
1.1. Площадь земельного участка _________________________________ кв.м.
1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _____________
___________________________________________________________________________
(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)
1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ______
___________________________________________________________________________
1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель
использует земельный участок ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)
1.5. Кадастровый номер земельного участка _____________________________
2. Сведения об объекте капитального строительства (при наличии):
2.1. Кадастровый номер объекта капитального строительства _____________
___________________________________________________________________________
3. Территориальная зона в соответствии с Правилами землепользования и
застройки _________________________________________________________________
4. Условно разрешенный вид использования ______________________________
___________________________________________________________________________
Представлены следующие документы | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО |