Главе Администрации муниципального образования
"______________________"
______________________________________________
(наименование организации, юридический
______________________________________________
адрес, контактные телефоны)
______________________________________________
(для физических лиц - Ф.И.О., паспортные
данные, адрес по прописке)
Жалоба
(Изложение по сути обращения)
______________ ____________________ _________________________
(дата) Ф.И.О., должность подпись, печать