Реквизиты заявителя Управление жилищно-коммунального
_____________________________________ хозяйства
(наименование, адрес администрации МО ГО "Сыктывкар"
(местонахождение) Республика Коми, г. Сыктывкар,
_____________________________________ ул. Бабушкина, д. 22,
_____________________________________ (8-812) 24-63-53
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
_____________________________________
места жительства - для индивидуальных
_____________________________________
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ____________ N ______________
поступило в _________________________
дата _______________ N ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу специального разового разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего
перевозку крупногабаритных грузов, по маршрутам, проходящим
по автомобильным дорогам местного значения в границах
МО ГО "Сыктывкар"
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства | |||||
Маршрут движения | |||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | |||||
На срок | с | по | |||
На количество поездок | |||||
Кол-во поездок в сутки | |||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | ||
Наименование | Габариты | Масса | |||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||
Расстояния между осями | 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ и т.д. | ||||
Нагрузки на оси (т) | 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ и т.д. | ||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||
Банковские реквизиты | |||||
Оплату гарантируем | |||||
(должность) | (подпись и печать) | (фамилия) | |||
Разрешение получил | |||||
(должность) | (число и подпись) | (фамилия) | |||
Отдел контроля за содержанием и эксплуатацией инфраструктуры
городского хозяйства УЖКХ АМО ГО "Сыктывкар" т. 24-52-93