Карточка личного приема гражданина N ______
Дата приема "___" _________ 20__ г. в ___ час. ___ мин.
Прием вел _____________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина _____________________________________________________
Адрес гражданина ______________________________________________________
Льготный состав _______________________________________________________
Пол: Жен./Муж.
Повторность обращения: Да/Нет
Краткое содержание вопроса ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат приема ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даны поручения:
1. Исполнитель (Фамилия И.О.) _________________________________________
Содержание поручения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок исполнения _______________________________________________________
2. Исполнитель (Фамилия И.О.) _________________________________________
Содержание поручения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок исполнения _______________________________________________________
3. Исполнитель (Фамилия И.О.) _________________________________________
Содержание поручения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________