Карточка личного приема гражданина N ______
Дата приема: "___" ____________ 20__ г. в ___ час. ___ мин.
Прием вел: ____________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина: ____________________________________________________
Адрес гражданина: _____________________________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________________
Льготный состав: ______________________________________________________
Пол: Жен/Муж
Повторность обращения: Да/Нет
Краткое содержание вопроса: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат приема: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даны поручения:
1. Исполнитель (Фамилия И.О.) _________________________________________
Содержание поручения: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок исполнения: ______________________________________________________
2. Исполнитель (Фамилия И.О.) _________________________________________
Содержание поручения: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок исполнения: ______________________________________________________
3. Исполнитель (Фамилия И.О.) _________________________________________
Содержание поручения: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок исполнения: ______________________________________________________
Отметка о получении письменного обращения во время приема: