Точный
Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по предоставлению единовременной материальной поддержки из резервного фонда администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" (с изменениями на 19 декабря 2013 года)



Приложение N 3
к административному регламенту


                                    Акт

                   обследования жилищно-бытовых условий


                                                "  " ______________ 20   г.


    1. Ф.И.О. _____________________________________________________________

    2. Адрес: _____________________________________________________________

    3. Паспорт, серия ________________ N __________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

    4. Дата рождения ______________________________________________________

    5. Категория __________________________________________________________

    6. Степень инвалидности _______________________________________________

    7.  Размер  дохода  (пенсия,  пособие,  в  том  числе  по  безработице,

зарплата, алименты и др. источники дохода) ________________________________

    8. Получаемые дополнительные меры социальной поддержки

___________________________________________________________________________

    9. Состав семьи: ________________

N

Ф.И.О.

степень родства

дата рождения

место работы

домашний адрес

1. 2. 3. 4. 5.


    10. Жилищно-бытовые условия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    11. Заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    12. Должность и фамилия специалиста: __________________________________

    13. Подпись специалиста: ______________________________________________

    дата "___" _______________ 20   г.