Управление жилищно-коммунального хозяйства
администрации МО ГО "Сыктывкар"
Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 22, (8-8212) 246353
Заявление на выдачу специального разового разрешения
на движение транспортных средств, осуществляющих перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим по дорогам местного значения
в границах МО ГО "Сыктывкар"
Вид перевозки (международная, междугородняя, местная) _________________
Просим разрешить _________ одну ________ "__" _________________ 20__ г.
по маршруту: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория груза _______________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и (или)
прицепа): _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза _______________________
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза ________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса): _________________
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом ____ т, в т.ч.: масса тягача ___ т; масса прицепа
(полуприцепа) ___ т
расстояние между осями: 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7
____ 8 ____ и т.д., м
нагрузка на оси: 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ и т.д. кг
габариты: длина _______ м, ширина ______ м, высота ______ м.