(рекомендуемая форма)
Главе
администрации МО ГО "Сыктывкар"
_____________________________________
от __________________________________
(Фамилия, имя, отчество гражданина
_____________________________________
или наименование юридического лица)
_____________________________________
почтовый адрес, по которому должен
быть направлен результат
Муниципальной услуги:
_____________________________________
_____________________________________
контактный тел.: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(архивную справку, копию архивного документа, архивную выписку
по архивным документам)
ФАМИЛИЯ (печатными буквами) | |
ИМЯ (печатными буквами) | |
ОТЧЕСТВО (печатными буквами) | |
Дата рождения (число, месяц, год) "___" ____________ ____ г. | |
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены | |
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке) | |
Цех, структурное подразделение | |
Занимаемая профессия (должность) | |
Для подтверждения времени работы | с "___" ___________________ ____ г. по "___" ___________________ ____ г. |
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд | с "___" ___________________ ____ г. по "___" ___________________ ____ г. |
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми | |
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: | а) "___" ___________________ ____ г. "___" ___________________ ____ г. "___" ___________________ ____ г. |
а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год); | б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): |
б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год) | с "___" ___________ ____ г. по "___" ___________ ____ г. с "___" ___________ ____ г. по "___" ___________ ____ г. с "___" ___________ ____ г. по "___" ___________ ____ г. |
Цель получения информации и форма ее использования | |
М.П. (для юридических лиц)
Иные сведения заявителя, не включенные в заявление, и которые
заявитель вправе сообщить для получения архивного документа
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________