Отдел по организации предоставления муниципальных услуг
по принципу "одного окна"
Расписка N ________________ от ________________ время _________________
Заявитель: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес регистрации: ____________________________________________________
Адрес (для почтовой корреспонденции): _________________________________
Телефон/e-mail: _______________________________________________________
Муниципальная услуга: _________________________________________________
┌═════┬════════════════════════════════┬══════════┬══════════════┬════════‰
│N п/п│ Название документа │Количество│Оригинал/копия│Подлежит│
│ │ │ листов │ │возврату│
├═════┼════════════════════════════════┼══════════┼══════════════┼════════┤
│ 1 │ │ │ │ │
├═════┼════════════════════════════════┼══════════┼══════════════┼════════┤
│ 2 │ │ │ │ │
├═════┼════════════════════════════════┼══════════┼══════════════┼════════┤
│ 3 │ │ │ │ │
├═════┼════════════════════════════════┼══════════┼══════════════┼════════┤
│ 4 │ │ │ │ │
├═════┼════════════════════════════════┼══════════┼══════════════┼════════┤
│ 5 │ │ │ │ │
└═════┴════════════════════════════════┴══════════┴══════════════┴════════…
Дата выдачи результата услуги _________________________________________
Подпись оператора ____________________________ _______________________
(расшифровка подписи)
Подпись заявителя ____________________________ _______________________
(расшифровка подписи)
Результат муниципальной услуги получен: