Недействующий

О внесении изменений в приложение к постановлению администрации МО ГО "Сыктывкар" от 22.06.2012 N 6/2130 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по предоставлению единовременной материальной поддержки из резервного фонда администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" (с изменениями на 26 июня 2013 года)

Акт

обследования жилищно-бытовых условий

" " ______________ 20 г.

1. Ф.И.О. _____________________________________________________________

2. Адрес: _____________________________________________________________

3. Паспорт, серия ________________ N __________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

4. Дата рождения ______________________________________________________

5. Категория __________________________________________________________

6. Степень инвалидности _______________________________________________

7. Размер дохода (пенсия, пособие, в том числе по безработице,

зарплата, алименты и др. источники дохода) ________________________________

8. Получаемые дополнительные меры социальной поддержки

___________________________________________________________________________

9. Состав семьи: ________________

┌══┬═══════════┬═══════════════┬═════════════┬════════════┬══════════════‰

│N │ Ф.И.О. │степень родства│дата рождения│место работы│домашний адрес│

├══┼═══════════┼═══════════════┼═════════════┼════════════┼══════════════┤

│1.│ │ │ │ │ │

│2.│ │ │ │ │ │

│3.│ │ │ │ │ │

│4.│ │ │ │ │ │

│5.│ │ │ │ │ │

└══┴═══════════┴═══════════════┴═════════════┴════════════┴══════════════…

10. Жилищно-бытовые условия

___________________________________________________________________________