Главе администрации
МО ГО "Сыктывкар"
_______________________________
Ф.И.О., паспортные
данные, адрес по прописке
_______________________________
контактные телефоны
_______________________________
Жалоба
(Изложение по сути обращения)
__________________ __________________________ _________________________
(дата) Ф.И.О., должность подпись, печать