Отдел по организации предоставления муниципальных услуг
по принципу "одного окна"
Расписка N ______________ от _________________ время __________________
Заявитель: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес регистрации: ____________________________________________________
Адрес (для почтовой корреспонденции): _________________________________
Телефон/e-mail: _______________________________________________________
Муниципальная услуга: _________________________________________________
┌═══┬══════════════════┬═════════════════┬══════════════┬═════════════════‰
│ N │Название документа│Количество листов│Оригинал/копия│Подлежит возврату│
│п/п│ │ │ │ │
├═══┼══════════════════┼═════════════════┼══════════════┼═════════════════┤
│ 1 │ │ │ │ │
├═══┼══════════════════┼═════════════════┼══════════════┼═════════════════┤
│ 2 │ │ │ │ │
├═══┼══════════════════┼═════════════════┼══════════════┼═════════════════┤
│ 3 │ │ │ │ │
├═══┼══════════════════┼═════════════════┼══════════════┼═════════════════┤
│ 4 │ │ │ │ │
├═══┼══════════════════┼═════════════════┼══════════════┼═════════════════┤
│ 5 │ │ │ │ │
└═══┴══════════════════┴═════════════════┴══════════════┴═════════════════…
Дата выдачи результата услуги _________________________________________
Подпись оператора ____________________ _____________________
(расшифровка подписи)
Подпись заявителя ____________________ _____________________
(расшифровка подписи)
Результат муниципальной услуги получен: