АКТ
обследования помещения
N _________ ______________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
(кем назначена, наименование
федерального органа
__________________________________________________________________________,
исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве
комиссии)
в составе председателя ________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ____________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и
место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О.