Карточка личного приема гражданина N ______
Дата приема "___" _________ 20__ г. в ___ час. ___ мин.
Прием вел _____________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина _____________________________________________________
Адрес гражданина ______________________________________________________
Место работы __________________________________________________________
Социальное положение
Льготный состав ________________________________________________________
Повторность обращения: Да/Нет
Краткое содержание беседы _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат приема ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отметка о получении письменного обращения во время приема:
___________________________________________________________________________
Резолюция на обращение ________________________________________________
Срок исполнения _______________________________________________________
Даны поручения:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. исполнителей)
Содержание поручения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, осуществившего прием:
____________________________________________ (________________________)
(расшифровка подписи)
Отметка об ответе заявителю: __________________________________________