Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления территориальными отраслевыми исполнительными органами государственной власти Свердловской области - управлениями социальной политики Министерства социальной политики Свердловской области государственной услуги "Предоставление единовременного пособия женщинам, родившим одновременно двух и более детей либо третьего и последующих детей"



Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления территориальными
отраслевыми исполнительными органами
государственной власти
Свердловской области - управлениями
социальной политики
Министерства социальной политики
Свердловской области
государственной услуги "Предоставление
единовременного пособия женщинам,
родившим одновременно двух и
более детей либо третьего и
последующих детей"


Начальнику управления социальной политики N _______________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление

                          государственной услуги)


Место жительства или место пребывания _____________________________________

                     (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,

                                      улица, номер дома, корпуса,

___________________________________________________________________________

    квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,

     подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания

(если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))


Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N

Гражданство

Дата выдачи

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) ____________


Контактные данные:

Телефон

Адрес электронной почты


Сведения,  указанные  в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.


"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________

                                    (подпись специалиста)

Прошу  предоставить  единовременное  пособие женщине, родившей одновременно

двух   и   более   детей   либо  третьего  и  последующих  детей  (далее  -

единовременное пособие).


Перечисление единовременного пособия прошу произвести через (по выбору):


┌═‰