Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление сведений
о теплоснабжающей, теплосетевой
организации, к объектам которой
необходимо осуществить технологическое
присоединение (подключение)"
ФОРМА-ЗАЯВЛЕНИЕ
От __________________________________________________________________ (реквизиты заявителя: для юридических лиц - наименование организации, место нахождения; должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; контактные телефоны, | ||
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, место жительства, контактный телефон) в лице представителя (в случае представительства) | ||
(Ф.И.О. представителя), действующего на основании | ||
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, с указанием реквизитов) | ||
контактный телефон | ||
Заявление о предоставлении сведений о теплоснабжающей, теплосетевой организации, к объектам которой необходимо осуществить технологическое присоединение (подключение) | ||
Прошу предоставить сведения о теплоснабжающей или теплосетевой организации, в которую необходимо обратиться с целью заключения договора на подключение объекта, расположенного (планируемого к строительству) по адресу: | ||
Приложение: - копия доверенности (в случае представительства) на _____ л. Согласие на обработку персональных данных: Я, __________________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество) даю согласие Комитету городского хозяйства Администрации г. Улан-Удэ на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление сведений о теплоснабжающей, теплосетевой организации, к объектам которой необходимо осуществить технологическое присоединение (подключение)", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Способ получения результата муниципальной услуги ___________________________ | ||
"__" __________ 20__ г. | ||
(подпись) (Ф.И.О. заявителя) | ||
(МП для юридических лиц) | ||