"Приложение 4
к Порядку
Форма
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных членов семьи, не являющихся заявителями | |||||||||
Я, | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего члена семьи либо законного представителя несовершеннолетнего члена семьи) | |||||||||
дата рождения ____________________, место рождения _________________________, | |||||||||
документ, удостоверяющий личность: | серия _______ N ________, | ||||||||
(тип документа) | |||||||||
выдан | , | ||||||||
(когда и кем выдан, код подразделения) | |||||||||
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________, сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): _________________ _________________________________________________________________________, | |||||||||
в связи с обращением | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||
с заявлением о принятии решения о подготовке договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд (далее - заявление) даю согласие свободно, своей волей и в своем интересе в целях рассмотрения заявления, подготовки и исполнения условий договора купли-продажи лесных насаждений операторам персональных данных: Департаменту лесного комплекса Вологодской области, находящемуся по адресу: г. Вологда, ул. Герцена, д. 27, и ________________________________________ | |||||||||
(наименование и адрес многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, в которое подается заявление, - заполняется в случае подачи заявления через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг) | |||||||||
на обработку моих персональных данных/персональных данных ребенка | |||||||||
. | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка - заполняется в случае подачи настоящего согласия законным представителем от лица ребенка) | |||||||||
Согласие дается на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность (тип документа, серия и номер, когда и кем выдан, код подразделения), предоставляемые из ЕГРН ЗАГС/ЕРН из Федеральной налоговой службы по запросу сведения о записи актов гражданского состояния (о заключении брака, о рождении, о смерти); сведения о статусе многодетной семьи, адрес регистрации по месту жительства или пребывания. С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: обработка автоматизированная, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, проверку, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ) в целях межведомственного информационного взаимодействия, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства). Данное согласие действует с даты его подписания и до моего письменного отзыва данного согласия. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Я ознакомлен(а): с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"; с тем, что в случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных Департамент лесного комплекса области вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"; с тем, что персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей. Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью. | |||||||||
"__"__________ 20__ | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи)". | ||||||||