О внесении изменений в некоторые постановления Правительства области

Начальнику Департамента природных ресурсов, лесного и охотничьего хозяйства Вологодской области

     (Ф.И.О. (при наличии) лица, добывшего волка (волков) (полностью)

(дата рождения)

(адрес места жительства)

Паспорт: серия __________ N _____________

Выдан ________________________________

Дата выдачи ___________________________

ИНН __________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в системе обязательного пенсионного страхования ________________

Контактный тел.: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас произвести выплату денежного вознаграждения за добычу волка (волков) на территории Вологодской области.

Животные - волки в количестве _________________________ особей мною добыты

"__"__________ 20__ года в урочище ___________________________________________

в ____________________________________________________________ районе/округе

Вологодской области ______________________________________________ способом.

Денежное вознаграждение прошу перечислить по следующим реквизитам:

наименование банка: _____________________________________________________

БИК: ___________________________________________________________________

корр./счет _______________________________________________________________

р/счет __________________________________________________________________

лицевой счет ____________________________________________________________

Я, ________________________________________________, даю согласие оператору персональных данных Департаменту природных ресурсов, лесного и охотничьего хозяйства Вологодской области, зарегистрированному по адресу: _______________________________, на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, передачу по запросу, использование и проверку) указанных в заявлении моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью получения вознаграждения за добычу волка. Согласие действует с момента подачи заявления до получения вознаграждения (отказа в получении вознаграждения) или до моего письменного отзыва.

Даю согласие на хранение персональных данных в течение предусмотренного законодательством срока хранения документов, после чего мои персональные данные уничтожаются. О последствиях моего отказа дать письменное согласие на обработку представленных персональных данных я предупрежден.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата "__"__________ 20__ года

Заявление принято:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

____ час. ______ мин.

"__"__________ 20__ г.".