N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (физического лица) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на обучение (моего ребенка) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О. ребенка (полностью)
__________________________________________________________________________,
(дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении, либо паспорт: серия, номер, дата
выдачи, кем выдан)
в состав учащихся
___________________________________________________________________________
(наименование МОДО)
___________________________________________________________________________
на обучение по дополнительной образовательной программе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(название программы (программ))
в объединение _____________________________________________________________
Ознакомлен(а) с: Лицензией на право оказывать образовательные услуги;
Уставом МОДО; Правилами приема; дополнительной образовательной
программой(ми); Порядком и основаниями перевода, отчисления учащихся;
Правилами поведения учащихся; Положение о режиме занятий; Правилами
внутреннего распорядка учащихся (требованиям к форме); Правами и
обязанностями родителей (законных представителей); Положением о формах,