(форма заявления)
В ______________________________
________________________________
(указывается Департамент социального
развития Тюменской области
или орган местного самоуправления
муниципального района (городского округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер,
кем и когда выдан документ, код подразделения), адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
_________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
Через
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Номер счета получателя выплаты: ________________________
Наименование банка: ____________________________________
Корреспондентский счет _________________________________