Об утверждении Порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

Заявление

Полное наименование заявителя:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Местонахождение обособленного подразделения на территории Ивановской области <*>: ______________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя:

ИНН: _________________________________________

КПП: _________________________________________

ОГРН (ОГРНИП): ______________________________

Наименование кредитной организации:

__________________________________________________________________________

р/с: _________________________ к/с: _______________________________________

ОКТМО: _____________________________________

БИК: ________________________________________

ОКВЭД: _____________________________________

Сумму субсидии на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования, в размере:

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________ руб.,

(цифрами и прописью)

предоставленной в соответствии с ___________________________________________

_________________________________________________________________________,

(наименование нормативного правового акта)

прошу перечислить страховой организации.

Полное наименование страховой организации:

__________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail страховой организации:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Почтовый адрес страховой организации:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Платежные реквизиты страховой организации:

ИНН: __________________________ КПП: ___________________________________

ОГРН (ОГРНИП): ________________________________________________________

Наименование кредитной организации:

__________________________________________________________________________

р/с: _____________________________ к/с: ____________________________________

ОКТМО: _____________________________________

БИК: ________________________________________

ОКВЭД: _____________________________________

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)