Форма
Директору ГУЗ "МИАЦ"
Реквизиты медицинской организации
ПЕРЕЧЕНЬ
ВРАЧЕЙ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ВЫПИСКУ ЛЬГОТНЫХ РЕЦЕПТОВ
Код территории по классификатору ОКАТО | Идентификационный номер (код) врача (фельдшера) | Сведения об изменении (включении, исключении, изменении данных) | Фамилия врача (фельдшера) | Имя врача (фельдшера) | Отчество врача (фельдшера) | ОГРН медицинского учреждения места работы | Код врачебной должности | Занимаемая должность | СНИЛС | Дата приема на работу | Дата выдачи сертификата | Код профиля врачебной специальности | Квалификационная категория врача | Примечание |
Подпись и печать главного врача. Учреждение-отправитель Министерство здравоохранения Забайкальского края _________________________________________________________________ (наименование учреждения) |
Вид деятельности __________________________________________________ Организационно-правовая форма/форма собственности ___________________ Учреждение-получатель _____________________________________________ (наименование учреждения) |
Ф.И.О. и контактный телефон исполнителя |