Форма
ЗАЯВКА
на регистрацию и предоставление доступа к государственной автоматизированной информационной системе "Единый социальный регистр населения Ярославской области"
1. Основная информация
Полное наименование организации | (обязательно для заполнения) |
Сокращенное наименование организации | (заполняется при наличии) |
Идентификационный номер налогоплательщика организации | (обязательно для заполнения) |
Основной государственный регистрационный номер организации | (обязательно для заполнения) |
Код причины постановки на учет организации | (обязательно для заполнения) |
2. Информация о месте нахождения организации и должностном
лице, ответственном за организацию работы в государственной
автоматизированной информационной системе "Единый социальный
регистр населения Ярославской области"
Адрес юридического лица | (обязательно для заполнения) |
Номер телефона организации | (обязательно для заполнения) |
Должностное лицо организации: | (обязательно для заполнения) |
- должность | (обязательно для заполнения) |
- фамилия, имя, отчество | (обязательно для заполнения) |
- контактный телефон | (обязательно для заполнения) |
- адрес электронной почты | (обязательно для заполнения) |
3. Перечень сотрудников организации, уполномоченных
на реализацию функций по исполнению полномочий участника
информационного взаимодействия в государственной
автоматизированной информационной системе "Единый
социальный регистр населения Ярославской области"
N п/п | Структурное подразделение организации | Ф.И.О. сотрудника | Должность | Телефон | Адрес электронной почты |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
4. Группы доступа в государственную автоматизированную
информационную систему "Единый социальный регистр
населения Ярославской области" сотрудников организации
N п/п | Ф.И.О. сотрудника | Группы доступа в государственную автоматизированную информационную систему "Единый социальный регистр населения Ярославской области" | ||||||||
прием заявлений | использование системы межведомственного электронного взаимодействия | назначение мер социальной поддержки | формирование выплатных документов | осуществление информационных обменов | подписание документов электронной подписью | ведение индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида | ведение регистра получателей услуг | ведение реестра поставщиков услуг | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
5. Реквизиты нормативных правовых актов или документов,
являющихся основанием для осуществления полномочий в сфере
социальной поддержки, социальной защиты, социального
обслуживания населения Ярославской области
N п/п | Вид документа | Принявший орган | Дата | Номер | Наименование документа | Номер пункта документа, подтверждающий основание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |