ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственной услуги "Предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан"
В _________________________________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Заявитель ________________________________
Представитель ____________________________
N ____________ от ____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _____________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
Тел. ______________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской
Федерации _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта Российской
Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на
территории субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе
Вид представителя
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
Тел. ______________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________