Приложение 3
к Административному регламенту
В министерство социального развития
Оренбургской области
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
проживающего(ей) по адресу:
________________________________________
телефон: _______________________________
адрес электронной почты ________________
паспорт: _______ N _____________________
выдан: _________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги
Прошу выдать удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую
болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, в связи
со смертью ________________________________________________________________
(Ф.И.О., родственная связь), инвалида вследствие чернобыльской катастрофы.
К заявлению прилагаю документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
"__" _____________ 20_ г. ________________
(подпись)
Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии
доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)
┌═══‰
│ │ документа на бумажном носителе в МФЦ;