ФОРМА
Директору департамента по труду
и социальной защите населения
Костромской области
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________________,
проживающего по адресу: _____________
_____________________________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам,
признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
документ, удостоверяющий личность (наименование, дата выдачи, номер
документа, кем выдан): ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию гражданам,
признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений, в
соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней".
Уведомление о назначении компенсации прошу выслать/не высылать (нужное
подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.