СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ
станции/отделения скорой медицинской помощи N ________
1. Фамилия │4. Возраст: ______ лет, ____
______________________________________________│месяцев
2. Имя │(пункты с 1 по 4 заполняются
______________________________________________│со слов больного или по его
3. Отчество │документам - нужное
______________________________________________│подчеркнуть)
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства
___________________________________________________________________________
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее
место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать)
___________________________________________________________________________
9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи; направление
поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть и вписать
диагноз):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Доставлен в
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
"___" час. "___" мин. _____________________________________________ 20__ г.
(число, месяц)