ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ/ОТКАЗ
пациента на медицинское вмешательство
В соответствии со статьей 20 Федерального закона Российской Федерации от 21
ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" я (законный представитель больного)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. больного (законного представителя)
проинформирован(а) медицинскими работниками ОГБУЗ "Костромская областная
станция скорой медицинской помощи и медицины катастроф"; отделения скорой
медицинской помощи ОГБУЗ _________________ (нужное подчеркнуть) о состоянии
своего здоровья, необходимости медицинского вмешательства: опрос, осмотр,
антропометрия, термометрия, тонометрия, исследования органа зрения, органа
слуха, функций нервной системы, ЭКГ, глюкозометрия, пульсоксиметрия,
введение лекарственных препаратов способами (таблетки, инъекции п/к, в/м,
в/в, свечи), тромболизис, промывание желудка, ингаляции, шинирование -
вписать: ______________________________________________________ средствами,
(другое - вписать)
а также о возможных осложнениях от примененных методов медицинского
вмешательства.
На медицинское вмешательство согласен (не согласен) _______________________
(подпись больного
(законного
представителя))
В связи с отказом от медицинского вмешательства мне (законному
представителю больного) разъяснены возможные последствия (ухудшение
состояния, увеличение сроков лечения, смерть) _____________________________
(другое - вписать)
"___" ___________ 20__ года ______________________________________________
(подпись больного (законного представителя))