КАРТА ВЫЗОВА
скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у)
Ф.И.О. б-го __________________ Дата рождения ________________________ ч/м/г
пол М/Ж
10. Место регистрации больного: город; село; приезжий; другое
_________________________________________________
11. Соц. положение б-го: работающий, дошкольник, учащийся, беженец,
б/работный; пенсионер, неработающий, военнослужащий, осужденный, БОМЖ,
другое ____________________________________________________________________
12. Повод к вызову: н/случай; острое внезапное заб-е; роды; обострение
хронического заболевания; патология беременности; экстренная перевозка;
другое
______________________________________
13. Вызов: первичный; повторный; вызов на себя другой бригады; в пути;
активный; попутный; амбулаторный; задвоен; передача вызова.
14. Место получения вызова бригадой: станция; по телефону; по рации, на
планшет.
15. Причины выезда с опозданием: отсутствие: транспорта; врача; фельдшера;
бригады соответствующего профиля; другое __________________________________
16. Состав бригады скорой медицинской помощи: врач; один фельдшер; два
фельдшера; м/с; санитар; водитель.
17. Место вызова: улица; квартира; р/место; о/место; мед. организация
(б-ца, пол-ка, д/центр, др. мед. организации (нужное - подчеркнуть); школа;
дошкольное учреждение; федеральная а/трасса; другое
___________________________________________________________________________
18. Причина н/случая: кримин.; ДТП; травма: производ., бытовая, отравление;
с/хозяйств, спортивная; утопление; суицид; пожар; другая
___________________________________________________
19. Наличие клиники опьянения: да; нет.